CONSENSO
INFORMATO PER ACCERTAMENTO/ESCLUSIONE MATERNITA’
MOD.1 SCHEDA AUTORIZZATIVA
PER ACCERTAMENTO DI _________________________
Il/La sottoscritto/a &COGNOM
Data di nascita &DATNAS Luogo di nascita &LUONAS
Residente a &LOCALI
Indirizzo &INDIRI
Documento d’identificazione &TIPDOC
n° &NUMDOC
Nella qualità di (barrare e compilare la casella
corrispondente)
o Padre legale di
_____________________________________________________________________
o Padre presunto di ___________________________________________________________________
o Madre di __________________________________________________________________________
o Figlio/Figlia di
_____________________________________________________________________
Autorizzo
Il dr.
_____________________________________________________________________________
ad effettuare il prelievo del campione biologico per eseguire
l’accertamento di paternità nei confronti
di:
________________________________________________________________________________
Dichiaro inoltre di essere
stato adeguatamente informato da parte del personale sanitario e di aver
compreso le finalità del test che mi accingo ad eseguire, ed i relativi
risultati ottenibili. All’uopo fornisco il consenso al laboratorio Genoma
per l’espletamento dell’esame.
FIRMA
_______________________
(da compilare in caso di
figlio/a minorenne)
Autorizzo inoltre, in qualità di esercente la
potestà genitoriale, il Dr.____________________________ ed il
laboratorio di genetica medica ad eseguire rispettivamente il prelievo e
l’analisi genetica del campione biologico nei confronti del minore________________________
per l’espletamento del medesimo accertamento.
FIRMA
________________________
MOD.1 SCHEDA AUTORIZZATIVA
PER ACCERTAMENTO DI _________________________
Il/La sottoscritto/a &COGNOM
Data di nascita &DATNAS Luogo di nascita &LUONAS
Residente a &LOCALI
Indirizzo &INDIRI
Documento d’identificazione &TIPDOC
n° &NUMDOC
Nella qualità di (barrare e compilare la casella
corrispondente)
o Padre legale di
_____________________________________________________________________
o Padre presunto di ___________________________________________________________________
o Madre di __________________________________________________________________________
o Figlio/Figlia di
_____________________________________________________________________
Autorizzo
Il dr. _____________________________________________________________________________
ad effettuare il prelievo del campione biologico per eseguire
l’accertamento di paternità nei confronti
di:
________________________________________________________________________________
Dichiaro inoltre di essere
stato adeguatamente informato da parte del personale sanitario e di aver
compreso le finalità del test che mi accingo ad eseguire, ed i relativi
risultati ottenibili. All’uopo fornisco il consenso al laboratorio Genoma
per l’espletamento dell’esame.
FIRMA
_______________________
(da compilare in caso di
figlio/a minorenne)
Autorizzo inoltre, in qualità di esercente la
potestà genitoriale, il Dr.____________________________ ed il
laboratorio di genetica medica ad eseguire rispettivamente il prelievo e
l’analisi genetica del campione biologico nei confronti del
minore________________________ per l’espletamento del medesimo
accertamento.
FIRMA
________________________
MOD.2 SCHEDA RISERVATA AL PERSONALE ADDETTO AL PRELIEVO
Il sottoscritto dott._________________________________________________
incaricato al prelievo,
dichiara di aver personalmente controllato
l’identità delle persone registrate nei moduli per l’esame
di identificazione personale.
Esame di paternità richiesto per le seguenti persone
(si sottopongono al prelievo): _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sono presenti al prelievo___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
La procedura di controllo è stata, per ogni persona
presente, la seguente:
o Scritti i nomi di chi richiede l’esame sottoponendosi
al prelievo
o Esaminato il documento di identità, ed eventuale
certificato di nascita o di famiglia e trascritto i dati personali del
documento sul modulo per ogni paziente
o Segnalato con che qualifica partecipa per l’esame e
se si sottopone al prelievo (presunto padre, figlio/a, madre)
o Effettuato diretto confronto tra la persona presente e la
fotografia
o Fatto firmare il modulo al paziente in presenza
dell’incaricato al prelievo
o Fatto controfirmare il modulo ai partecipanti
all’esame in presenza dell’incaricato al prelievo per la conferma
che le rispettive foto coincidano per tutti i partecipanti
o Compilato ogni modulo compreso il presente in ogni sua
parte
o Eseguito il prelievo ai richiedenti l’esame quando
tutti abbiano firmato il modulo
Data ____________
Firma dell’incaricato al prelievo ____________________________________
Firma dei pazienti per verifica dati ____________________________________
____________________________________
____________________________________
N.B. E’ necessario allegare
fotocopia dei documenti di identificazione ed, in caso di test eseguito su
minore, un certificato di stato di famiglia attestante l’effettiva
potestà genitoriale.
MOD. 5 SCHEDA AUTORIZZATIVA
PER RILIEVO FOTOGRAFICO
Io
sottoscritta_______________________________________________________________________
nata a _______________________________ il
____________________________________________
residente in ___________________________Via
__________________________________________
Documento identificativo______________________________ N°
____________________________
in qualità di madre esercente la patria potestà
sul figlio minore ________________________________
Io sottoscritto
_______________________________________________________________________
nato a ________________________________il
___________________________________________
residente in ___________________________ Via __________________________________________
Documento identificativo __________________________N°
________________________________
in qualità di padre esercente la patria potestà
sul figlio minore ________________________________
Autorizzo
Il Dott.____________________________________ ad effettuare e
conservare n.1 rilievo fotografico (tipo ritratto viso) sul
minore___________________________________________________________
nato/a a
____________________________________ il _____________________________________
ai soli fini identificativi per assicurare
l’appartenenza allo stesso del campione ematico/biologico prelevato.
Firma madre _______________________________________
Firma padre ________________________________________
Firma medico prelevatore _____________________________
FOTOGRAFIA
Si allega n. 1 fotografia
Roma, _______________